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Desenvolvido por Renata Laurindo, advogada especialista em Direito à Saúde e sócia da FLP Assessoria Jurídica É comum que uma família perceba um aumento expressivo na mensalidade do plano de saúde justamente quando o beneficiário se aproxima dos 60 anos. E a dúvida surge imediatamente: o plano de saúde pode aumentar a mensalidade por causa da idade? A resposta exige cuidado. A legislação protege a pessoa idosa contra cobranças discriminatórias, mas isso não significa que todo reajuste relacionado à faixa etária seja automaticamente proibido. Para saber se o aumento é regular, é necessário verificar quando o contrato foi celebrado, quais regras são aplicáveis, o que está previsto no contrato e qual percentual foi utilizado. Reajuste por faixa etária é permitido? A legislação dos planos de saúde admite a variação da mensalidade conforme a idade do beneficiário, desde que observadas as regras aplicáveis ao contrato. A lógica utilizada é que a frequência de utilização dos serviços de saúde tende a aumentar conforme a idade e, por isso, os contratos podem prever diferentes valores para determinadas faixas etárias. Mas essa possibilidade não é ilimitada: os percentuais devem estar previstos contratualmente e precisam respeitar a legislação e a regulamentação aplicáveis. Por que existe tanta dúvida sobre os 60 anos? Porque existe uma diferença importante entre completar 59 anos e completar 60 anos. Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a regulamentação estabelece dez faixas etárias: 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58, e 59 anos ou mais. Essa estrutura foi criada pela Resolução Normativa ANS nº 63/2003 e, desde dezembro de 2022, está prevista na Resolução Normativa ANS nº 563/2022, que revogou e substituiu a norma anterior mantendo as mesmas regras de faixas e limites. Isso significa que, nesses contratos, a última mudança de faixa ocorre aos 59 anos, e não aos 60. Por isso, afirmar simplesmente que “depois dos 60 anos nenhum reajuste por faixa etária pode existir” não explica corretamente a regra. Então o plano pode aplicar qualquer aumento aos 59 anos? Não. O fato de a regulamentação prever a última faixa aos 59 anos não autoriza a operadora a estabelecer qualquer percentual. Para contratos submetidos às regras atuais de faixa etária, o artigo 3º da Resolução Normativa ANS nº 563/2022 (que reproduz a regra originalmente trazida pela RN 63/2003) estabelece limitações para a diferença de valores entre as faixas: o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Além das regras da ANS, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu critérios para avaliar a validade do reajuste. O que o STJ decidiu sobre reajuste por faixa etária? O Superior Tribunal de Justiça analisou a questão no Tema Repetitivo 952. O entendimento firmado é de que o reajuste por mudança de faixa etária em plano individual ou familiar pode ser válido quando estão presentes três requisitos: previsão contratual; observância das normas dos órgãos reguladores; e inexistência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa. Portanto, a discussão não deve ser resumida à pergunta “a pessoa tem mais ou menos de 60 anos?”. É preciso analisar como o reajuste foi aplicado. E nos planos coletivos? O STJ também enfrentou especificamente essa questão. No Tema Repetitivo 1.016, o Tribunal reconheceu a aplicação das teses do Tema 952 aos planos coletivos, com a ressalva estabelecida para as entidades de autogestão quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. O precedente também tratou da forma correta de interpretação da variação acumulada prevista na regulamentação da ANS. Assim, tanto nos planos individuais quanto nos coletivos, um reajuste por faixa etária não deve ser analisado apenas pelo percentual isoladamente. E quem completou 60 anos e recebeu um novo aumento? Aqui é necessário descobrir qual foi a verdadeira causa do aumento. Uma pessoa com 60, 65 ou 70 anos pode continuar recebendo reajustes anuais regulares do plano — o simples fato de o beneficiário ter mais de 60 anos não significa que sua mensalidade ficará congelada. O que precisa ser investigado é se aquele aumento decorreu do reajuste anual do contrato, de uma mudança de faixa etária prevista pelas regras aplicáveis, de reajuste do contrato coletivo, ou de outro critério utilizado pela operadora. Em contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, como a última faixa regulamentar é 59 anos ou mais, um novo aumento apresentado posteriormente como decorrente exclusivamente da passagem de 59 para 60 anos merece atenção especial. A data do contrato faz diferença? Sim, e esse é um dos pontos mais importantes dessa análise. As regras de faixa etária mudaram ao longo do tempo, e a própria ANS diferencia os contratos conforme a data de contratação. De maneira geral, é necessário separar três momentos: contratos anteriores a 2 de janeiro de 1999, cuja análise exige verificar as disposições contratuais e o regime jurídico aplicável aos chamados contratos antigos; contratos celebrados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004, que seguem estrutura de faixas diferente daquela adotada posteriormente; e contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004, submetidos às dez faixas etárias previstas na regulamentação, cuja última faixa é de 59 anos ou mais. É justamente por essa diferença que respostas genéricas sobre “reajuste depois dos 60 anos” podem estar erradas. Como saber se o reajuste merece ser questionado? Algumas situações justificam uma análise mais detalhada: aumento expressivo justamente aos 59 ou 60 anos; ausência de previsão clara do percentual no contrato; percentual aplicado diferente daquele previsto; dificuldade para identificar qual faixa etária gerou o aumento; aplicação simultânea de reajustes diferentes sem explicação adequada; percentual aparentemente desproporcional; ou ausência de informações suficientes para compreender

Desenvolvido por Renata Laurindo, advogada especialista em Direito à Saúde e sócia da FLP Assessoria Jurídica. O boleto do plano de saúde chegou mais caro e a primeira dúvida costuma ser a mesma: esse reajuste está correto ou o plano aumentou a mensalidade de forma abusiva? Em 2026, essa pergunta merece atenção especial porque as regras não são iguais para todos os contratos. O percentual aplicável depende, entre outros fatores, do tipo de plano, da data de contratação e da razão apresentada para o aumento. Por isso, comparar qualquer reajuste diretamente com o percentual divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode levar a uma conclusão errada. Qual é o reajuste autorizado pela ANS em 2026? Para os planos individuais e familiares sujeitos à definição de reajuste pela ANS, o índice máximo autorizado para contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027 é de 5,11%. Isso significa que, em regra, o reajuste anual desses contratos não pode ultrapassar o percentual máximo autorizado pela Agência. É importante, porém, diferenciar o reajuste anual de outras hipóteses de alteração da mensalidade, como a mudança de faixa etária. O teto de 5,11% vale para todos os planos de saúde? Não. Essa é uma das principais fontes de confusão entre os consumidores. Os planos podem ser, entre outras modalidades, individuais ou familiares, coletivos empresariais, ou coletivos por adesão, como aqueles contratados por intermédio de associações, entidades de classe ou sindicatos. Nos planos individuais e familiares abrangidos pela regulamentação, a ANS estabelece o percentual máximo do reajuste anual. Já nos planos coletivos, a sistemática é diferente e não existe um único teto anual fixado pela ANS aplicável da mesma maneira aos contratos individuais. Por isso, uma pessoa pode receber um reajuste de 5,11%, enquanto outra recebe um aumento de 20%, 30% ou até mais. Isso, isoladamente, não permite concluir que o segundo reajuste seja automaticamente ilegal. Plano coletivo pode aumentar 30%, 40% ou mais? Receber um reajuste elevado em um plano coletivo não significa, por si só, que o percentual seja válido, nem que seja automaticamente abusivo. É preciso analisar como aquele índice foi formado e quais critérios foram utilizados. Nos contratos coletivos, podem ser considerados fatores como variação dos custos médico-hospitalares, utilização dos serviços pelos beneficiários e sinistralidade da carteira. O consumidor não precisa, entretanto, se limitar a aceitar um percentual sem compreender sua origem. Após a aplicação do reajuste de um contrato coletivo, é possível solicitar à operadora ou à administradora de benefícios informações sobre a metodologia e a memória de cálculo utilizadas para chegar ao percentual aplicado. Um índice elevado sem explicação adequada merece uma análise mais cuidadosa. O que é reajuste por sinistralidade? A sinistralidade representa, de forma simplificada, a relação entre os valores arrecadados pelo plano e as despesas assistenciais geradas pelo grupo de beneficiários. Em determinados contratos coletivos, a utilização do plano pelo grupo pode influenciar a definição do reajuste. Mas mencionar apenas que houve “aumento da sinistralidade” não encerra a discussão. Dependendo do caso, é importante verificar a cláusula contratual, a metodologia utilizada, os dados apresentados pela operadora e a forma pela qual o percentual foi efetivamente calculado. Plano empresarial de poucas vidas também merece atenção Nem todo contrato chamado de “empresarial” representa um grande grupo de funcionários. Existem contratos coletivos formados por poucas pessoas, inclusive integrantes de uma mesma família vinculados a uma pequena empresa. A regulamentação da ANS estabelece regras específicas para determinados contratos coletivos, inclusive considerando o número de beneficiários existentes. Além disso, há situações em que se discute judicialmente se determinado contrato, embora formalmente coletivo, apresenta características muito próximas de uma contratação familiar. Por isso, somente a palavra “empresarial” no contrato não é suficiente para determinar se determinado reajuste está correto. E o plano contratado por sindicato ou associação? Os planos coletivos por adesão também não seguem automaticamente o teto anual estabelecido pela ANS para os planos individuais. Isso não significa, porém, que qualquer percentual possa ser aplicado sem possibilidade de questionamento. Quando há um aumento expressivo, é importante identificar quem efetivamente aplicou o reajuste, qual foi a justificativa apresentada, quais disposições constam do contrato e qual metodologia foi utilizada. Quando um reajuste pode ser considerado abusivo? Não existe uma porcentagem única a partir da qual todo reajuste de plano de saúde se torne abusivo. Um aumento de 30%, por exemplo, não pode ser considerado ilegal apenas porque ultrapassou o índice de 5,11% dos planos individuais. Se o contrato for coletivo, as regras são diferentes. Por outro lado, isso também não significa que reajustes elevados estejam imunes à análise. Alguns sinais justificam uma verificação mais detalhada: percentual muito superior ao autorizado pela ANS em um plano individual ou familiar sujeito ao teto; ausência de explicação sobre a origem do reajuste; dificuldade para obter a memória de cálculo; aplicação de critérios que não correspondem ao contrato; reajustes elevados e sucessivos; aumento relacionado à mudança de faixa etária; ou percentual que pareça desproporcional e sem justificativa técnica adequada. A conclusão depende da documentação de cada contrato. Reajuste por faixa etária é diferente do reajuste anual Outro ponto importante é não confundir os dois institutos. O reajuste anual está relacionado à atualização periódica da mensalidade. Já o reajuste por faixa etária decorre da passagem do beneficiário para determinada faixa prevista contratualmente e é submetido a regras próprias. Nos contratos firmados a partir de janeiro de 2004, por exemplo, a regulamentação estabelece dez faixas etárias, sendo a última de 59 anos ou mais. A existência dessa faixa não significa que qualquer percentual aplicado aos 59 anos seja automaticamente válido. Há limites regulatórios e critérios estabelecidos pela jurisprudência para análise desses reajustes. Esse assunto merece uma análise própria e será tratado em artigo específico. Como calcular quanto o seu plano aumentou? O cálculo pode ser feito comparando a mensalidade anterior com a nova mensalidade: (valor novo − valor antigo) ÷ valor antigo × 100 Por exemplo: se uma mensalidade passou de R$ 1.000 para R$ 1.350, o cálculo fica (1.350 − 1.000) ÷ 1.000 ×

Por Renata Laurindo, advogada especialista em Direito à Saúde e sócia da FLP Assessoria Jurídica O acesso às terapias para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) não é apenas uma necessidade clínica: é um direito garantido por lei e uma intervenção cientificamente comprovada como essencial para o desenvolvimento dessas crianças. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) e o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), intervenções comportamentais e educacionais precoces são fundamentais para o desenvolvimento de habilidades sociais, comunicacionais e cognitivas em crianças com TEA. A mais conhecida dessas intervenções é a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), reconhecida cientificamente por especialistas como a Dra. Catherine Lord (Universidade da Califórnia) e Dr. Geraldine Dawson (Duke University), ambos renomados pesquisadores na área do autismo. Essas terapias, quando feitas de forma integrada e com equipe multidisciplinar, promovem autonomia, regulação emocional e qualidade de vida para a criança e sua família. A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, garantindo o direito ao acesso ao tratamento médico e terapêutico pelo SUS e por planos de saúde. A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) também é clara: havendo indicação médica, o plano é obrigado a custear terapias essenciais ao tratamento, sem limitar a quantidade de sessões por ano ou impor rol restritivo. Negativas de cobertura de terapias por planos de saúde são frequentes e, na maioria das vezes, abusivas. Muitos planos alegam que a terapia não está no rol da ANS ou que o profissional não está credenciado. Ambas as situações podem ser resolvidas judicialmente. Em geral, a Justiça tem sido favorável às famílias, determinando o custeio integral e imediato das terapias. Conscientizar sobre a importância das terapias é urgente. Garantir o acesso a elas é um dever legal e um compromisso com o futuro das crianças autistas. Nenhuma família pode ser deixada sozinha ou impedida de oferecer o que seu filho precisa. Se você é mãe, pai ou cuidador e teve o tratamento negado, busque orientação. Você não está sozinho, e a lei está ao seu lado.