Desenvolvido por Renata Laurindo, advogada especialista em Direito à Saúde e sócia da FLP Assessoria Jurídica
É comum que uma família perceba um aumento expressivo na mensalidade do plano de saúde justamente quando o beneficiário se aproxima dos 60 anos.
E a dúvida surge imediatamente: o plano de saúde pode aumentar a mensalidade por causa da idade?
A resposta exige cuidado. A legislação protege a pessoa idosa contra cobranças discriminatórias, mas isso não significa que todo reajuste relacionado à faixa etária seja automaticamente proibido.
Para saber se o aumento é regular, é necessário verificar quando o contrato foi celebrado, quais regras são aplicáveis, o que está previsto no contrato e qual percentual foi utilizado.
Reajuste por faixa etária é permitido?
A legislação dos planos de saúde admite a variação da mensalidade conforme a idade do beneficiário, desde que observadas as regras aplicáveis ao contrato.
A lógica utilizada é que a frequência de utilização dos serviços de saúde tende a aumentar conforme a idade e, por isso, os contratos podem prever diferentes valores para determinadas faixas etárias. Mas essa possibilidade não é ilimitada: os percentuais devem estar previstos contratualmente e precisam respeitar a legislação e a regulamentação aplicáveis.
Por que existe tanta dúvida sobre os 60 anos?
Porque existe uma diferença importante entre completar 59 anos e completar 60 anos.
Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a regulamentação estabelece dez faixas etárias: 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58, e 59 anos ou mais. Essa estrutura foi criada pela Resolução Normativa ANS nº 63/2003 e, desde dezembro de 2022, está prevista na Resolução Normativa ANS nº 563/2022, que revogou e substituiu a norma anterior mantendo as mesmas regras de faixas e limites.
Isso significa que, nesses contratos, a última mudança de faixa ocorre aos 59 anos, e não aos 60. Por isso, afirmar simplesmente que “depois dos 60 anos nenhum reajuste por faixa etária pode existir” não explica corretamente a regra.
Então o plano pode aplicar qualquer aumento aos 59 anos?
Não. O fato de a regulamentação prever a última faixa aos 59 anos não autoriza a operadora a estabelecer qualquer percentual.
Para contratos submetidos às regras atuais de faixa etária, o artigo 3º da Resolução Normativa ANS nº 563/2022 (que reproduz a regra originalmente trazida pela RN 63/2003) estabelece limitações para a diferença de valores entre as faixas: o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Além das regras da ANS, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu critérios para avaliar a validade do reajuste.
O que o STJ decidiu sobre reajuste por faixa etária?
O Superior Tribunal de Justiça analisou a questão no Tema Repetitivo 952. O entendimento firmado é de que o reajuste por mudança de faixa etária em plano individual ou familiar pode ser válido quando estão presentes três requisitos: previsão contratual; observância das normas dos órgãos reguladores; e inexistência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.
Portanto, a discussão não deve ser resumida à pergunta “a pessoa tem mais ou menos de 60 anos?”. É preciso analisar como o reajuste foi aplicado.
E nos planos coletivos?
O STJ também enfrentou especificamente essa questão. No Tema Repetitivo 1.016, o Tribunal reconheceu a aplicação das teses do Tema 952 aos planos coletivos, com a ressalva estabelecida para as entidades de autogestão quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
O precedente também tratou da forma correta de interpretação da variação acumulada prevista na regulamentação da ANS. Assim, tanto nos planos individuais quanto nos coletivos, um reajuste por faixa etária não deve ser analisado apenas pelo percentual isoladamente.
E quem completou 60 anos e recebeu um novo aumento?
Aqui é necessário descobrir qual foi a verdadeira causa do aumento. Uma pessoa com 60, 65 ou 70 anos pode continuar recebendo reajustes anuais regulares do plano — o simples fato de o beneficiário ter mais de 60 anos não significa que sua mensalidade ficará congelada.
O que precisa ser investigado é se aquele aumento decorreu do reajuste anual do contrato, de uma mudança de faixa etária prevista pelas regras aplicáveis, de reajuste do contrato coletivo, ou de outro critério utilizado pela operadora.
Em contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, como a última faixa regulamentar é 59 anos ou mais, um novo aumento apresentado posteriormente como decorrente exclusivamente da passagem de 59 para 60 anos merece atenção especial.
A data do contrato faz diferença?
Sim, e esse é um dos pontos mais importantes dessa análise. As regras de faixa etária mudaram ao longo do tempo, e a própria ANS diferencia os contratos conforme a data de contratação.
De maneira geral, é necessário separar três momentos: contratos anteriores a 2 de janeiro de 1999, cuja análise exige verificar as disposições contratuais e o regime jurídico aplicável aos chamados contratos antigos; contratos celebrados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004, que seguem estrutura de faixas diferente daquela adotada posteriormente; e contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004, submetidos às dez faixas etárias previstas na regulamentação, cuja última faixa é de 59 anos ou mais.
É justamente por essa diferença que respostas genéricas sobre “reajuste depois dos 60 anos” podem estar erradas.
Como saber se o reajuste merece ser questionado?
Algumas situações justificam uma análise mais detalhada: aumento expressivo justamente aos 59 ou 60 anos; ausência de previsão clara do percentual no contrato; percentual aplicado diferente daquele previsto; dificuldade para identificar qual faixa etária gerou o aumento; aplicação simultânea de reajustes diferentes sem explicação adequada; percentual aparentemente desproporcional; ou ausência de informações suficientes para compreender como o novo valor foi calculado.
Nenhuma dessas situações, isoladamente, permite afirmar automaticamente que o reajuste é ilegal. Elas indicam, porém, que vale examinar o contrato e a forma como a operadora chegou ao novo valor.
Quais documentos devem ser analisados?
Para entender um reajuste por faixa etária, normalmente são importantes: contrato original do plano; eventuais adaptações ou migrações contratuais; tabela de faixas etárias; boletos anteriores e posteriores ao aumento; comunicado de reajuste enviado pela operadora; histórico dos últimos reajustes; e documentos que indiquem a data de contratação ou adesão ao plano.
A data do contrato é especialmente relevante porque determina qual regulamentação deve ser considerada.
Recebi um reajuste alto aos 59 ou 60 anos. O que fazer?
O primeiro passo é não analisar somente a porcentagem. É necessário descobrir qual reajuste foi aplicado e comparar o contrato com as regras vigentes na época de sua celebração.
Em alguns casos, o aumento estará de acordo com as regras. Em outros, a análise poderá revelar problemas na previsão contratual, na metodologia, no percentual utilizado ou na própria justificativa apresentada pela operadora.
Por isso, antes de cancelar um plano mantido durante anos ou assumir que um aumento elevado é inevitável, vale compreender exatamente como o novo valor foi formado.
Se você ou um familiar recebeu um aumento significativo do plano de saúde aos 59 ou 60 anos, reúna o contrato e os boletos anteriores e procure orientação jurídica especializada para uma análise individualizada.
FLP Assessoria Jurídica — Direito à Saúde
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